フリガナ
お名前
電話番号		携帯番号
メールアドレス
住所	〒
発送先住所	※ご登録住所と異なる場合のみご記載下さい。
ご希望 お支払い方法	□　ご来店　　　□　代引き発送（現金のみ）　　　□　振込み後発送
ご希望 連絡方法	□　電話　　□　メール　　□　LINE（HP、instagramより友達登録をお願いいたします。）
発注日	年　　月　　日	ご希望納期	年　　月　　日　※難しい場合はお荷物が届き次第ご連絡いたします。

品名 / 形状詳細		金種/ゴム型種類	数量	リングサイズ	バレル	湯口処理
①	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
②	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
③	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
④	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
⑤	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
⑥	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
⑦	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
⑧	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
⑨	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
⑩	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無

品名 / 形状詳細	加工内容

フリガナ	〇〇　〇〇
お名前	〇〇　〇〇
電話番号	〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇	携帯番号	〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇
メールアドレス
住所	〒110-0016　東京都台東区台東3-38-1
発送先住所	※ご登録住所と異なる場合のみご記載下さい。
ご希望 お支払い方法	□　ご来店　　　□　代引き発送（現金のみ）　　　☑　振込み後発送
ご希望 連絡方法	☑　電話　　□　メール　　□　LINE（HP、instagramより友達登録をお願いいたします。）
発注日	〇〇〇〇年　〇月　〇日	ご希望納期	〇〇〇〇年　〇月　〇日　※難しい場合はお荷物が届き次第ご連絡いたします。

品名 / 形状詳細		金種/ゴム型種類	数量	リングサイズ	バレル	湯口処理
①	□ゴム型　☑WAX　□原型　ハート　パーツ	SV925	1	＃	有・無	有・無
②	□ゴム型　☑WAX　□原型　★	真鍮	1	＃	有・無	有・無
③	☑ゴム型　□WAX　□原型　リング1　SV925	SV925		＃7	有・無	有・無
④	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
⑤	☑ゴム型　□WAX　□原型　リング1　SV925	SV925		＃11	有・無	有・無
⑥	□ゴム型　□WAX　☑原型　花パーツ　焼きゴム	焼きゴム	1	＃	有・無	有・無
⑦	☑ゴム型　□WAX　□原型　⑥のゴム型	真鍮	10	＃	有・無	有・無
⑧	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
⑨	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無
⑩	□ゴム型　□WAX　□原型			＃	有・無	有・無

品名 / 形状詳細	加工内容
①　ハート　パーツ	鏡面仕上げ　ロジウムメッキ　SV925刻印を裏面下部に
③　SV925　リング1	ホーニング仕上げ（外側のみ）　＃7、11　各1本

• 上記を参考にご記載下さいます様、お願い申し上げます。あくまで参考例になります。
• 不明な点がありましたらこちらからご連絡いたします。ご希望連絡方法の記載がない場合はお電話にてご連絡いたします。
• 確認にお時間を頂いた場合、ご希望納期に沿えない可能性がございます。あらかじめご了承くださいます様お願い申し上げます。
• 印刷が難しい場合、上記内容を別紙にご記載頂いた物を同封頂いても構いません。ご不明な点がございましたらお気軽にお問合せ下さい。